Kapitační platby v primární péči

Kombinovaná kapitačně výkonová platba je nejvhodnější systém úhrady primární péče ze zdravotního pojištění. Podporuje vztah lékaře a pacienta, brání zbytečné honbě za výkony, stabilizuje síť lékařů primární péče, podporuje prevenci, odměňuje lékaře za zdraví jejich pacientů, rozšiřuje spektrum péče poskytované praktickými lékaři, redukuje administrativu.

V roce 1997 byla na základě dohody mezi poskytovateli a pojišťovnami zavedena kombinovaná kapitačně výkonová platba (dále KKVP) v primární péči. Od té doby je tímto způsobem hrazena péče poskytovaná praktickými lékaři pro děti a dorost a praktickými lékaři pro dospělé (dále PL).

Základní principy KKVP

Jak běží čas, zapomněli jsme často na základní principy, na kterých je KKVP postavena. Někteří tak snadněji podléhají klišé o tom, jak praktici dostávají snadno peníze bez práce.

Rozdělení péče na kapitaci a výkony

Péče poskytovaná PL byla rozdělena na (a) běžnou léčebnou péči PL, (b) preventivní péči PL a (c) péči, kterou PL buďto poskytuje sám, nebo odešle pacienta ke specialistovi.

Běžná léčebná péče PL (a) byla zahrnuta do kapitačního paušálu, je tedy hrazena měsíční platbou závisející na počtu pacientů a jejich věkovém rozložení. Indexace kapitační platby podle věku zohledňuje různou míru čerpání péče v různých věkových kategoriích pacientů.

Úhrada běžné léčebné péče kapitačním paušálem je v podstatě odměnou PL za zdravé pacienty, jako tomu bylo kdysi ve staré Číně. Pokud je pacient zdravý, nechodí k lékaři, ten s ním nemá žádné vydání, ale dostává platbu. Zdravý pacient přichází na preventivní prohlídky, za které ovšem lékař dostane zaplaceno mimo kapitační paušál.

Péči (a), která je zahrnuta do kapitačního paušálu, PL nevykazuje. V běžném provozu ordinace tak ubývá administrativa.
Preventivní péče (b) byla ponechána v režimu výkonové platby. Tím motivujeme PL k tomu, aby preventivní péči prováděli – dostanou za ni zaplaceno nad kapitační paušál. Díky motivaci PL k preventivním prohlídkám máme, zvláště v případě dětí, velice dobře fungující systém preventivní péče, a to se projevuje například v celosvětově mimořádně nízké kojenecké úmrtnosti či vysoké proočkovanosti.

Také (c), tedy péče, kterou PL buďto poskytne sám, nebo odešle pacienta ke specialistovi, byla ponechána ve výkonovém režimu. Motivujeme PL k tomu, aby rozšiřoval spektrum péče, kterou poskytuje sám, a méně odesílal pacienty ke specialistům. Dobrým příkladem je třeba zašití drobného poranění. PL může ránu zašít sám a z pojištění dostane úhradu za výkon zašití rány. nebo PL pacienta odešle k chirurgovi, nedostane za to nic, a pojišťovna zaplatí chirurgovi zašití rány a k tomu cílené vyšetření chirurgem – a za týden kontrolní.

Registrace

V některých zemích zaplatí pojišťovna PL kapitačně podle počtu pacientů, které v tom měsíci nebo čtvrtletí ošetřil. V českém modelu KKVP platí pojišťovna kapitační paušál na registrovaného pacienta. Registrace vznikne, když si pacient vybere svého PL.

Princip registrace je důležitý pro realizaci svobodné volby lékaře. Již jsme zapomněli na doby, kdy každý podle bydliště či pracoviště „patřil“ k nějakému „obvoďákovi“ a jak bylo obtížné uniknout mu, pokud se nám nelíbil a nebo byl opravdu špatný.
Registrací se vytvoří vztah, který je důležitý nejen pro platbu kapitace, ale i pro koordinační roli PL. Právě registrujícímu PL posílají všichni ostatní lékaři ze zákona zprávy o péči, kterou pacientovi poskytli. Registrující PL tak může být odpovědným koordinátorem péče o pacienta. Současně by bez kapitační platby neměl PL motivaci pacienty registrovat.

Stabilizace sítě primární péče

KKVP měla a má zásadní vliv na stabilizaci sítě lékařů primární péče.
Díky kapitačnímu paušálu jsou příjmy PL předvídatelné a nepodléhají tak velkým sezónním výkyvům, například o prázdninách či v chřipkových obdobích.

Stanovením horního limitu pro registraci pacientů u jednoho PL se vytvořil klíč, který brání excesům při registraci velkého počtu pacientů, kdy by sice lékař měl velké příjmy, ale poskytoval by mizernou péči.

Vznikl i mechanismus, který umožní zdravotním pojišťovnám zajistit primární péči i pojištěncům v méně osídlených oblastech. Takzvané „malé praxe“ je mechanismus, který cestou navýšení kapitačního paušálu umožní existenci ordinací PL v oblastech, kde objektivně nemohou registrovat potřebný počet pacientů.

Bez zajímavosti není ani fakt, že pro pojišťovny jsou výdaje na primární péči mnohem lépe předvídatelné a plánovatelné.

Rizika spojená s návratem k výkonovým platbám

Periodicky se vrací diskuse o návratu výkonového systému do úhrady primární péče. Takové návrhy vychází (a) z neznalosti principů a fungování KKVP, (b) z prosté závisti, postavené na domněnce, že praktici dostávají platby a neposkytují péči a (c) z touhy regulátorů mít namísto zájmu o kvalitu péče větší přehled o její kvantitě, o tom, kolik pacientů PL ošetřili a jaké výkony provedli.

Z uvedených argumentů vychází návrhy na návrat k vykazování. Navrhuje se vykazování kontaktů, tedy toho, že pacient přišel do ordinace nebo jinak kontaktoval svého PL, nebo přímo vykazování výkonů.

Nikdo nebude nutit lékaře cosi vykazovat bez toho, že by výkazy chtěl k něčemu používat. Případné vykazování tedy nejenom že zvýší administrativní zátěž PL, ale automaticky modifikuje jeho chování a zhorší kvalitu poskytované péče.
Vykazování kontaktů

Pokud by byla prosazena povinnost PL vykazovat kontakty s pacienty, budou se lékaři logicky snažit vykazovat hodně kontaktů. Budou pečlivě vykazovat i kontakty, například telefonické konzultace, které dnes nevykazuje. Především však PL budou zvát své pacienty častěji do ordinace, na kontroly, pro recepty. Budou mít tak více vykázaných kontaktů, ale méně času na skutečně nemocné pacienty.

Vykazování výkonů

Ještě větší dopad lze právem očekávat od případného vykazování výkonů. Takové rozhodnutí by znovu odstartovalo honbu za body, jak ji někteří pamatujeme z první poloviny devadesátých let minulého století. PL by své pacienty více zvali, více kontrolovali, odebírali by více odběrů, točili více EKG. Kvalita zdravotní péče by se nezlepšila, právě naopak.
Současně je nepochybné, že by zdravotní pojišťovny musely zavést nové regulace, protože objem financí do primární péče zůstane tak jako tak stejný.

Další rozvoj KKVP

Namísto závistivého zpochybňování a okopávání KKVP bychom měli diskutovat další rozvoj primární péče a jeho úhradové motivace.

Svobodná volba lékaře a registrující PL jsou silné stránky českého zdravotního systému i pojištění a měli bychom na nich dále stavět.

Koordinační role registrujícího PL by měla být dále posílena a správci systému by měli umět a mít odvahu toto posílení obhájit i přes předvídatelný odpor specialistů a nemocnic (které jsou také ambulantními specialisty).

Cest je více, například:

1) tvrdý nebo měkký gate keeping, kdy registrující PL rozhoduje o tom, zda bude či nebude neakutní specializovaná péče, případně hospitalizace, hrazena z pojištění,

2) držení rozpočtu, kdy PL drží rozpočet na určité další služby, například konsilia a komplement, a z tohoto rozpočtu služby pro své registrované pacienty nakupuje,

3) nebo komplexní nákladová regulace, kdy je úhrada PL závislá na tom, jaký objem péče jeho registrovaní pacienti v systému čerpají, přičemž různé druhy péče lze do této regulace promítnout s různou váhou.

Pro další rozvoj je ve všech případech potřeba fungující systém předávání a sdílení zdravotních informací se souhlasem a aktivním zapojením pacienta.

Současný stav, kdy naše primární péče nevzkvétá, nás musí vést ke její podpoře a rozvoji, a ne k experimentálnímu ostřelování a zpochybňování. Lékařů v primární péči není dost a rychle stárnou. Potřebujeme do primární péče nové lékaře. Můžeme je přilákat do stabilizovaného systému s jasnou ekonomickou perspektivou, se smysluplnou administrativou, s prostorem pro odborný rozvoje a s předpokladem společenského ocenění.

Pokud budeme namísto toho systém primární péče zpochybňovat, destabilizovat, znovu a znovu regulovat a očerňovat, budeme brzy zápasit nejen s dostupností, ale především s kvalitou primární péče. Na to by doplatili naši pacienti. Je naší odpovědností nedopouštět se chyb, které by k tomu vedly.