Kdo odpovídá za hodnotu výkonu?

Dne 23. dubna 2014 vyšel v Mf Dnes článek Lenky Petrášové popisující chaos při stanovení úhrady zdravotní péče.

V letech 1994 až 1997 jsem měl na starosti vznik Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento předpis, který je vydáván jako vyhláška ministra zdravotnictví, je doposud používán ke stanovení úhrady zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.

O výši úhrady jednotlivých výkonů nerozhoduje žádná komise, ať je její složení veřejné či neveřejné (nevím proč by mělo být utajováno). O vyhlášce plně rozhoduje a nese za ni odpovědnost ministr zdravotnictví.

Bodová hodnota jednotlivých výkonů se vypočítává na základě kalkulačního vzorce. Zahrnují se do ní osobní náklady lékařů a sester, které se na výkonu podílí, materiál spotřebovaný při výkonu, léky podané během výkonu a přístroje využité při výkonu.

Všechny výpočty vychází z Registračního listu výkonu. Registrační list navrhují a nesou za něj výhradní odpovědnost odborné lékařské společnosti, většinou sdružené v ČLS JEP. Registrační list obsahuje podrobný popis výkonu, specifikuje kdo má výkon provádět a jaká má být jeho kvalifikace, jaké a kolik materiálů a léčiv se při výkonu spotřebuje, jaké přístroje jsou pro výkon využívány. Registrační list stanoví také čas výkonu, na tento čas se později počítá tzv. minutová režie zdravotnického zařízení.

Vedle vlastní úhrady výkonu hradí (mohou) pojišťovny zdravotnickým zařízením takzvané zvlášť účtované materiály nebo léky. Jde o položky, které nejsou při tom kterém výkonu užívány pravidelně nebo mají různé ceny, a proto není správné je do hodnoty výkonu paušálně zahrnout. Ceny těchto zvlášť účtovaných položek již však nejsou předmětem vyhlášky ministra zdravotnictví. Rozhodují o nich nemocnice a pojišťovny.

Mohu souhlasit v tom, že situace kolem novel Seznamu výkonů je více než chaotická. Během let došlo k řadě zcela nesystematických a nekompetentních zásahů do struktury celého Seznamu výkonů. Pro novely Seznamu výkonů dlouhodobě chybí jasná pravidla. Celá věc je mimořádně vážná, protože i přes všechny stížnosti je Seznam výkonů již dvacet let klíčovým nástrojem pro stanovení úhrady zdravotní péče z pojištění.

Pro další vývoj úhrady zdravotní péče je nezbytné, aby byl nadále respektován princip odpovědnosti odborné lékařské společnosti za registrační list výkonu, odpovědnosti ministra zdravotnictví za pravidelné vydávání novely Seznamu výkonů, odpovědnosti zdravotních pojišťoven za úhradu poskytnuté péče podle stanovených pravidel a práva pacientů/pojištěnců znát své nároky a podílet se na control.

Více než složení poradní komise je důležité zveřejnit jasný obsah všech výkonů, tedy jasně přiznat, co v tom kterém výkonu je obsaženo a co ne. Pro pacienta je přece důležité vědět, co má „na pojišťovnu“ dostat a co ne. Bylo by potom jen logické, aby si mohl doplatit to, co mu pojišťovna nehradí - ale to je zase jiný příběh….