Péče o děti - výkladní skříň českého zdravotnictví

Česká republika se právem pyšní skvělou organizací zdravotní péče o děti. I přes četné překážky a příkoří se během pětadvaceti let od revoluce podařilo vybudovat systém, který přináší vynikající výsledky.

Zdravotní péče poskytovaná dětem je dostupná pro všechny děti a rodiny a má nejvyšší kvalitu. Svědčí o tom celá řada celosvětově uznávaných ukazatelů, jako například perinatální, novorozenecká, kojenecká úmrtnost či proočkovanost.

O zdraví dětí pečují jejich rodiče, lékaři prvního kontaktu, ambulantní specialisté, lůžková oddělení i superspecializovaná centra. Kvalita péče na všech úrovních je dána tím, že se o děti starají kromě jejich rodičů odborníci k této práci vyškolení. Jak v primární péči, tak ve specializované i lůžkové péči pracují lékaři, kteří získali specializovanou způsobilost v oborech cíleně zaměřených na péči o děti.

Před lety, kdy studovala převážná většina lékařů, kteří nyní o děti pečují, jsme získávali i odbornou způsobilost cílenou na péči o děti. Dnes již zaniklá Fakulta dětského lékařství vychovávala lékaře, kteří vstupovali do studia se zájmem léčit děti a během studia měli možnost získat znalosti a dovednosti v péči o děti v jednotlivých lékařských oborech. Je velkou chybou, že jsme existenci fakulty v minulých letech neobhájili.

Podle principů subsidiarity o zdraví dětí pečují především jejich rodiče v těsné spolupráci s lékařem primární péče. Jejich vztah posilují dva klíčové principy: princip svobodné volby lékaře a princip registrace. Svobodná volba, která v době totality neexistovala, dává rodičům šanci, aby si zvolili takového lékaře, kterému důvěřují. Registrace potom formalizuje vztah mezi lékařem a jeho pacientem. Její význam je potvrzen platbou, kterou lékař od registrovaného pacienta (zastoupeného pojišťovnou) pravidelně dostává.

Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) se stará o zdravé i nemocné děti. Větší část jeho práce zabírá právě prevence a dispenzarizace. Náš systém péče o děti se pyšní velkou frekvencí preventivních prohlídek, plně pokrytých ze solidárních fondů. Zdravé dítě absolvuje u svého praktického lékaře celkem 19 preventivních prohlídek a 8 návštěv z důvodu povinných očkování. V EU ani jinde není žádná země, která by poskytovala svým dětem takový objem plně hrazené preventivní péče.

PLDD plní specifickou úlohu i v péči o nemocné. Na prvním místě je rozpoznání onemocnění a jeho závažnosti. Dětský lékař v primární péči musí být neustále ve střehu, aby mezi desítkami nachlazených a jinak běžně stonajících či neprospívajících dětí včas odhalil dítě závažně nemocné. Musí umět odlišit psychosomatické obtíže bez nadměrné zátěže invazivním vyšetřováním. Toto „třídění“ specialista či lékař na lůžkovém pracovišti nezná - setkává se s dětmi již „vytříděnými“, u kterých již byla diagnóza, ať již pracovní či definitivní, stanovena. Není náhodou, že i ve vojenské či urgentní medicíně je za „třídění“ zodpovědný vždy nejzkušenější lékař.
Péče PLDD je levná. Praktický lékař pracuje samostatně, nevyužívá zdaleka tolik konsilií či vyšetření komplementu jako jeho kolegové v lůžkové péči. Ani náklady na předepisované léky nejsou tak vysoké, zčásti je to však „díky“ často kontraproduktivním preskripčním omezením.
Do náplně práce PLDD patří také posudková činnost. Je denním chlebem praktika. V praxi se setkáváme s překvapivým množstvím posudků, potvrzení, průkazů a dalších dokumentů, jejichž vystavení či potvrzení po lékaři žádají rodiče, školy, sportovní oddíly, státní i jiné organizace. Posudková práce s sebou nese velkou odpovědnost a případné chyby při ní mohou vést k závažným zdravotním i forenzním důsledkům.

Klíčovou a často nespravedlivě opomíjenou součástí práce PLDD je koordinace poskytování zdravotní péče jeho registrovaným pacientům. Jedině u PLDD se ze zákona schází všechny informace o zdravotní péči, která byla jeho registrovaným pacientům kdekoli v systému poskytnuta. PLDD je nenahraditelný průvodce svého pacienta v celém systému zdravotnictví. Může a měl by zabránit zbytečnému opakovanému vyšetřování, předcházet opakování neúčinné léčby, bránit chybám a poškozování pacientů způsobeným nedostatečnou kontinuitou zdravotní péče a chybějící spoluprací těch, kdo se o dítě starají.

Práce PLDD se překrývá s mnoha dalšími lékařskými obory. Ve své práci léčí běžná kožní onemocnění namísto dětského dermatologa, ošetřuje drobná poranění namísto dětského chirurga, stará se o malé alergiky ve spolupráci s dětským alergologem, vyšetřuje a léčí onemocnění nosohltanu či uší namísto specialisty v ORL, pečuje o některé neurologicky nemocné namísto dětského neurologa, řeší poruchy chování u dětí namísto dětského psychiatra a podobně. V lůžkové péči pediatr takové překryvy do jiných oborů nepotřebuje, protože spolupracuje s mnoha odborníky příslušných oborů, kteří v nemocnici působí.

V situacích, kdy dítě potřebuje takovou péči, která přesahuje kompetence PLDD, předává lékař dítě ambulantnímu specialistovi. Podle onemocnění dítěte žádá jeho praktický lékař specialistu o konsilium a dále dítě léčí sám, nebo předává dítě pro určité onemocnění do dlouhodobé péče specialisty a spolupracuje s ním.

Ambulantní specialisté působí jak samostatně či na poliklinikách, tak v rámci nemocnic, zařízení lůžkové péče. Vrásky nám někdy dělá různý přístup k požadované kvalifikaci ambulantních specialistů, kdy se v samostatných zařízeních setkáváme s požadavky skutečně vysokými, zatímco v některých nemocnicích pracují ve specializovaných ambulancích pod dohledem či dozorem primáře méně erudovaní a zkušení kolegové.

Pokud onemocnění dítěte nelze zvládnout ani ve spolupráci PLDD s ambulantními specialisty, je nutná hospitalizace na dětském oddělení nemocnice. Dětské lůžkové oddělení poskytuje dětem léčebnou péči v případě vážných onemocnění. Dětští lékaři spolupracují s lékaři ostatních oborů. Pečují o dítě na jednotce intenzivní péče nebo na lůžku akutní péče. Během léčení v nemocnici je zajištěno nepřetržité monitorování životních funkcí, mohou být podávány parenterálně tekutiny, léky či výživa, prováděna podrobná vyšetření konsiliární i komplementem. Dětské lůžkové oddělení plní současně velice důležitou roli sociální. Postará se jak o děti, jejichž rodina selhává v běžné péči, tak i o děti, jejichž rodiče nezvládnou spolupracovat s PLDD či ambulantními specialisty na léčení, které by se v jiných případech mohlo zajistit ambulantně.

Zvláštní kapitolou lůžkové péče je péče perinatální. Právě díky koordinované perinatální péči se nám podařilo dosáhnout celosvětově špičkových výsledků. V nemocnici, během lůžkové péče, probíhá porod i první dny života novorozence. Pediatři si uvědomují význam perinatologické péče a rizika moderních tendencí vést porody doma bez lékaře a bez zázemí nemocnice.
Nejvyššími pracovišti jsou superspecializovaná centra. Jsou to lůžková pracoviště s ambulantní složkou, úzce specializovaná na určité onemocnění. Poskytují vysoce specializovanou péči vážně nemocným dětem. Tak jako nemocnice i centra pochopitelně spolupracují s registrujícím praktickým lékařem, který i u těch nejzávažněji nemocných dětí stále zůstává lékařem první linie a koordinátorem veškeré zdravotní péče dítěti poskytované.

Zdravotní péče poskytovaná dětem v České republice je špičková, její dobrá organizace stojí za úspěchy, kterých dosahujeme. Tak, jak se vyvíjí lékařské poznání a dostupné technologie, daří se přesouvat stále více péče do ambulancí, především ke svobodně zvolenému registrujícímu PLDD, a omezovat hospitalizaci dětí na skutečně nezbytnou míru. Podstatnou úlohu v tom hraje stávající systém postgraduálního vzdělávání lékařů, který vychovává lékaře připravené k práci na klinikách, specialisty zaměřené na specializovanou péči o dětské pacienty v jednotlivých oborech i praktické lékaře pro děti a dorost připravené na práci v linii prvního kontaktu, na preventivní a léčebnou péči poskytovanou dětem souvisle po celé jejich dětství a na úzkou spolupráci s jejich rodinami.
Náš systém musíme samozřejmě dál rozvíjet a zlepšovat. Velké zlepšení může přinést vzdělávání a lepší informovanost rodičů. Registrující PLDD by měli dále rozšiřovat své kompetence, vzdělávat se v hraničních oborech tak, aby mohli více než dnes převzít běžnou diagnostickou a léčebnou péči do svých ordinací. Důležitou podmínkou je racionalizace preskripčních omezení tak, aby PLDD nemusel své pacienty posílat ke specialistovi či do nemocnice jenom proto, že jim nesmí předepsat lék, který potřebují.

V ambulantní specializované péči poskytované dětem je třeba zlepši návaznost péče mezi PLDD a specialistou. PLDD, který dítě ke specialistovi odesílá, by mu měl poskytnout všechny informace, které pomohou zajistit návaznost péče, a specialista pochopitelně předá zpět PLDD informace o péči, kterou poskytl on. Tak zabráníme zbytečnému vyšetřování, opakování chyb a omylům.

Lůžková péče je stále potřebná, i když bychom jistě rádi hospitalizaci dětí dále omezovali. V akutní lůžkové pediatrické péči se do budoucna nevyhneme další centralizaci, stávající hustá síť dětských lůžkových oddělení již nebude potřeba, bude prospěšné sdružovat i špičkové odborníky, kterých v lůžkové pediatrii nikdy nebude dostatek. Největší výzvou pro perinatologii je přesvědčit veřejnost o tom, že porod v nemocnici je bezpečnější jak pro matku, tak především pro dítě.

Zdravotní péče o děti v ČR stojí a vždy bude stát na pediatrech. Na praktických lékařích pro děti a dorost, na ambulantních specialistech zaměřených a vzdělaných v péči o dětské pacienty, i na pediatrech pracujících na lůžkových odděleních a v centrech. Na stejných lidech, tedy na nás, leží odpovědnost za další vývoj našich oborů, za výchovu našich následovníků, za budoucnost péče o děti.