"Česká republika"

Primární péči v ČR hrozí velké problémy, pokud by byl prosazen návrh na změnu její úhrady ze zdravotního pojištění. Návrat k výkonovému systému, k honbě za body, by vedl ke snížení kvality zdravotní péče, a především ke zhoršení její dostupnosti pro občany.

Nenápadný pozměňovací návrh propašovaný do vládní novely zákona o zdravotním pojištění hrozí zničit stávající vyhovující způsob úhrady primární péče. Zubní lékaři sami před lety vytvořili a s pojišťovnami dohodli ceník, který vyhovuje oběma stranám, a podle kterého je stomatologická péče léta bez problémů hrazena. Praktičtí lékaři, jak pro děti, tak pro dospělé, se s pojišťovnami již před 17 lety dohodli na kombinované kapitačně výkonové platbě, která vyhovuje a pomohla nejen stabilizaci, ale především velkému rozvoji a zlepšení primární péče. I v některých jiných oblastech se pojišťovny a lékaři dohodli na tom, že Seznam výkonů, vydávaný ministerstvem zdravotnictví, jejich praxi nevyhovuje a našli lepší způsob úhrady poskytované péče.
Kritický pozměňovací návrh zakazuje lékařům a pojišťovnám dohodnout se na jiném způsobu vykazování a nutí všechny vykazovat podle Seznamu výkonů vydaného ministerstvem. Bere jim tak možnost volby, možnost nalezení lepšího řešení. Navrhované řešení nikdo nechce, nikdo nepotřebuje, s nikým nebylo konzultováno, vzniklo za zády odborné veřejnosti i ministerstva a je špatné.

Návrat praktických lékařů k vykazování výkonů podle seznamu povede znovu k honbě za body. Skokově se zvýší administrativní zátěž praktických lékařů, ti budou věnovat opět více času vykazování výkonů a méně času svým pacientům.
Zpochybnění kombinované kapitačně výkonové platby je zpochybněním finanční stability sektoru primární péče. Část stávajících praktiků, kteří dosáhli důchodového věku, své praxe pod vlivem finanční destabilizace opustí. Mladí lékaři budou méně ochotně vstupovat do systému, který jim nově nenabídne provozní stabilitu a perspektivu.

Vykazování výkonů nepřinese primární péči více prostředků. Pojišťovny musí praxím stanovit limity, které se nebudou významně lišit od nynějšího příjmu za kombinaci výkonů a kapitace. Praktici po dosažení limitu budou omezovat péči, tak jak to dnes dělají specialisté či nemocnice. Primární péče bude pro občany méně dostupná a budou se více plnit pohotovosti, ambulance nemocnic a lidé se budou častěji obracet na záchranky.

Radikální změna je navržená neodpovědně, bez předchozí diskuse, bez zřejmého důvodu. Hrozí přinést velké komplikace. Návrh je třeba odmítnout. Pokud je někdo, kdo skutečně návrat k vykazování podle Seznamu výkonů žádá, ať přijde se svým návrhem do odborné diskuse, odhalí své důvody, vyhodnotí dopady a svůj návrh obhájí.

Kombinovaná kapitačně výkonová platba je nejvhodnější systém úhrady primární péče ze zdravotního pojištění. Podporuje vztah lékaře a pacienta, brání zbytečné honbě za výkony, stabilizuje síť lékařů primární péče, podporuje prevenci, odměňuje lékaře za zdraví jejich pacientů, rozšiřuje spektrum péče poskytované praktickými lékaři, redukuje administrativu.

V roce 1997 byla na základě dohody mezi poskytovateli a pojišťovnami zavedena kombinovaná kapitačně výkonová platba (dále KKVP) v primární péči. Od té doby je tímto způsobem hrazena péče poskytovaná praktickými lékaři pro děti a dorost a praktickými lékaři pro dospělé (dále PL).

Základní principy KKVP

Jak běží čas, zapomněli jsme často na základní principy, na kterých je KKVP postavena. Někteří tak snadněji podléhají klišé o tom, jak praktici dostávají snadno peníze bez práce.

Rozdělení péče na kapitaci a výkony

Péče poskytovaná PL byla rozdělena na (a) běžnou léčebnou péči PL, (b) preventivní péči PL a (c) péči, kterou PL buďto poskytuje sám, nebo odešle pacienta ke specialistovi.

Běžná léčebná péče PL (a) byla zahrnuta do kapitačního paušálu, je tedy hrazena měsíční platbou závisející na počtu pacientů a jejich věkovém rozložení. Indexace kapitační platby podle věku zohledňuje různou míru čerpání péče v různých věkových kategoriích pacientů.

Úhrada běžné léčebné péče kapitačním paušálem je v podstatě odměnou PL za zdravé pacienty, jako tomu bylo kdysi ve staré Číně. Pokud je pacient zdravý, nechodí k lékaři, ten s ním nemá žádné vydání, ale dostává platbu. Zdravý pacient přichází na preventivní prohlídky, za které ovšem lékař dostane zaplaceno mimo kapitační paušál.

Péči (a), která je zahrnuta do kapitačního paušálu, PL nevykazuje. V běžném provozu ordinace tak ubývá administrativa.
Preventivní péče (b) byla ponechána v režimu výkonové platby. Tím motivujeme PL k tomu, aby preventivní péči prováděli – dostanou za ni zaplaceno nad kapitační paušál. Díky motivaci PL k preventivním prohlídkám máme, zvláště v případě dětí, velice dobře fungující systém preventivní péče, a to se projevuje například v celosvětově mimořádně nízké kojenecké úmrtnosti či vysoké proočkovanosti.

Také (c), tedy péče, kterou PL buďto poskytne sám, nebo odešle pacienta ke specialistovi, byla ponechána ve výkonovém režimu. Motivujeme PL k tomu, aby rozšiřoval spektrum péče, kterou poskytuje sám, a méně odesílal pacienty ke specialistům. Dobrým příkladem je třeba zašití drobného poranění. PL může ránu zašít sám a z pojištění dostane úhradu za výkon zašití rány. nebo PL pacienta odešle k chirurgovi, nedostane za to nic, a pojišťovna zaplatí chirurgovi zašití rány a k tomu cílené vyšetření chirurgem – a za týden kontrolní.

Registrace

V některých zemích zaplatí pojišťovna PL kapitačně podle počtu pacientů, které v tom měsíci nebo čtvrtletí ošetřil. V českém modelu KKVP platí pojišťovna kapitační paušál na registrovaného pacienta. Registrace vznikne, když si pacient vybere svého PL.

Princip registrace je důležitý pro realizaci svobodné volby lékaře. Již jsme zapomněli na doby, kdy každý podle bydliště či pracoviště „patřil“ k nějakému „obvoďákovi“ a jak bylo obtížné uniknout mu, pokud se nám nelíbil a nebo byl opravdu špatný.
Registrací se vytvoří vztah, který je důležitý nejen pro platbu kapitace, ale i pro koordinační roli PL. Právě registrujícímu PL posílají všichni ostatní lékaři ze zákona zprávy o péči, kterou pacientovi poskytli. Registrující PL tak může být odpovědným koordinátorem péče o pacienta. Současně by bez kapitační platby neměl PL motivaci pacienty registrovat.

Stabilizace sítě primární péče

KKVP měla a má zásadní vliv na stabilizaci sítě lékařů primární péče.
Díky kapitačnímu paušálu jsou příjmy PL předvídatelné a nepodléhají tak velkým sezónním výkyvům, například o prázdninách či v chřipkových obdobích.

Stanovením horního limitu pro registraci pacientů u jednoho PL se vytvořil klíč, který brání excesům při registraci velkého počtu pacientů, kdy by sice lékař měl velké příjmy, ale poskytoval by mizernou péči.

Vznikl i mechanismus, který umožní zdravotním pojišťovnám zajistit primární péči i pojištěncům v méně osídlených oblastech. Takzvané „malé praxe“ je mechanismus, který cestou navýšení kapitačního paušálu umožní existenci ordinací PL v oblastech, kde objektivně nemohou registrovat potřebný počet pacientů.

Bez zajímavosti není ani fakt, že pro pojišťovny jsou výdaje na primární péči mnohem lépe předvídatelné a plánovatelné.

Rizika spojená s návratem k výkonovým platbám

Periodicky se vrací diskuse o návratu výkonového systému do úhrady primární péče. Takové návrhy vychází (a) z neznalosti principů a fungování KKVP, (b) z prosté závisti, postavené na domněnce, že praktici dostávají platby a neposkytují péči a (c) z touhy regulátorů mít namísto zájmu o kvalitu péče větší přehled o její kvantitě, o tom, kolik pacientů PL ošetřili a jaké výkony provedli.

Z uvedených argumentů vychází návrhy na návrat k vykazování. Navrhuje se vykazování kontaktů, tedy toho, že pacient přišel do ordinace nebo jinak kontaktoval svého PL, nebo přímo vykazování výkonů.

Nikdo nebude nutit lékaře cosi vykazovat bez toho, že by výkazy chtěl k něčemu používat. Případné vykazování tedy nejenom že zvýší administrativní zátěž PL, ale automaticky modifikuje jeho chování a zhorší kvalitu poskytované péče.
Vykazování kontaktů

Pokud by byla prosazena povinnost PL vykazovat kontakty s pacienty, budou se lékaři logicky snažit vykazovat hodně kontaktů. Budou pečlivě vykazovat i kontakty, například telefonické konzultace, které dnes nevykazuje. Především však PL budou zvát své pacienty častěji do ordinace, na kontroly, pro recepty. Budou mít tak více vykázaných kontaktů, ale méně času na skutečně nemocné pacienty.

Vykazování výkonů

Ještě větší dopad lze právem očekávat od případného vykazování výkonů. Takové rozhodnutí by znovu odstartovalo honbu za body, jak ji někteří pamatujeme z první poloviny devadesátých let minulého století. PL by své pacienty více zvali, více kontrolovali, odebírali by více odběrů, točili více EKG. Kvalita zdravotní péče by se nezlepšila, právě naopak.
Současně je nepochybné, že by zdravotní pojišťovny musely zavést nové regulace, protože objem financí do primární péče zůstane tak jako tak stejný.

Další rozvoj KKVP

Namísto závistivého zpochybňování a okopávání KKVP bychom měli diskutovat další rozvoj primární péče a jeho úhradové motivace.

Svobodná volba lékaře a registrující PL jsou silné stránky českého zdravotního systému i pojištění a měli bychom na nich dále stavět.

Koordinační role registrujícího PL by měla být dále posílena a správci systému by měli umět a mít odvahu toto posílení obhájit i přes předvídatelný odpor specialistů a nemocnic (které jsou také ambulantními specialisty).

Cest je více, například:

1) tvrdý nebo měkký gate keeping, kdy registrující PL rozhoduje o tom, zda bude či nebude neakutní specializovaná péče, případně hospitalizace, hrazena z pojištění,

2) držení rozpočtu, kdy PL drží rozpočet na určité další služby, například konsilia a komplement, a z tohoto rozpočtu služby pro své registrované pacienty nakupuje,

3) nebo komplexní nákladová regulace, kdy je úhrada PL závislá na tom, jaký objem péče jeho registrovaní pacienti v systému čerpají, přičemž různé druhy péče lze do této regulace promítnout s různou váhou.

Pro další rozvoj je ve všech případech potřeba fungující systém předávání a sdílení zdravotních informací se souhlasem a aktivním zapojením pacienta.

Současný stav, kdy naše primární péče nevzkvétá, nás musí vést ke její podpoře a rozvoji, a ne k experimentálnímu ostřelování a zpochybňování. Lékařů v primární péči není dost a rychle stárnou. Potřebujeme do primární péče nové lékaře. Můžeme je přilákat do stabilizovaného systému s jasnou ekonomickou perspektivou, se smysluplnou administrativou, s prostorem pro odborný rozvoje a s předpokladem společenského ocenění.

Pokud budeme namísto toho systém primární péče zpochybňovat, destabilizovat, znovu a znovu regulovat a očerňovat, budeme brzy zápasit nejen s dostupností, ale především s kvalitou primární péče. Na to by doplatili naši pacienti. Je naší odpovědností nedopouštět se chyb, které by k tomu vedly.

Vytváření zisku ve zdravotnictví je zdravou motivací ke kvalitě zdravotní péče i k dobrému hospodaření. Zisk je motivací pro podnikatele, kteří do svých zařízení investují, riskují že o své prostředky mohou přijít a starají se o dobré hospodaření s nimi. Aby uspěli v nefér konkurenci se státem dotovanými nemocnicemi, musí poskytovat kvalitní služby a své zisky znovu a znovu investovat do rozvoje.

V Českém rozhlasu v pořadu Názory a argumenty jsme dne 12. května 2015 vyslechli zamyšlení nad tím, proč (údajně) nejsou soukromé nemocnice pro nikoho vzorem. Mám na věc jiný názor a chci vysvětlit proč.

Soukromé nemocnice ve většině rozvinutých zemí představují špičky ve svém oboru. V České republice jsou ty největší, špičkové a specializované (ale i mnoho menších, průměrných a docela obyčejných nemocnic) stále státní, případně vlastněné kraji či obcemi. Jediným důvodem k tomu je to, že po skončení komunistického sytému nebyly privatizovány. Výjimky existují, například na severu Moravy nebo ve Středočeském kraji, a rozhodně se o těchto nemocnicích nedá tvrdit, že by byly horší než srovnatelné nemocnice státní.

Je zde jeden rozdíl, a to podstatný – soukromé nemocnice hospodaří vyrovnaně, zatímco nemocnice státní, krajské či obecní se opakovaně a dlouhodobě zadlužují. V jejich vedení přitom pracují srovnatelně kvalitní manažeři.

Co je důvodem: jednoznačně motivace. Soukromý provozovatel je motivován hospodařit vyrovnaně, zatímco státní (krajská či obecní) nemocnice je motivována hospodařit s dluhem, který se poté, kdy jej zaplatí zřizovatel (stát, kraj či obec = daňoví poplatníci) stává dalším, často již předem plánovaným příjmem nemocnice.

Zisk soukromého provozovatele zdravotnictví rozhodně neškodí, ale naopak zásadně prospívá. Zisk rozhodně neznamená, že ze systému nezaslouženě kamsi zmizí část peněz. Zisk je pro soukromého provozovatele odměnou za vložený kapitál a za odpovědné hospodaření s ním. Zisk je důvodem, proč budou lidé do zdravotnictví vkládat své prostředky, riskovat jejich ztrátu a usilovat o jejich zhodnocení. Provozovatelé nemocnic vrací své zisky do rozvoje nemocnic, neodnáší je do kasin ani do leteckého průmyslu. Ti, kteří do svých nemocnic neinvestovali, již ve zdravotnictví skončili.

Pokud potlačíme zisk, vyženeme soukromé investory i nejlepší manažery ze zdravotnictví. Zůstane nám zdravotnictví státní, neziskové, jehož rozvoj bude záviset na dotacích, příspěvcích a schopnosti manažerů vytvářet dluhy a dosahovat periodického oddlužení.

Rozhodně není pravda, že nezisková nemocnice použije peníze k léčení a zisková ke tvorbě zisku. Soukromá organizace musí poskytovat nejméně tak kvalitní péči jako nemocnice státní, ale hospodaří lépe, motivována ziskem. Státní nemocnice není závislá na kvalitě péče, kterou poskytuje, ani nemusí hospodařit tak, aby se vyvarovala dluhu.

Argument podle kterého si dovedou manažeři soukromých nemocnic dohodnout lepší smlouvy s pojišťovnami je buďto nepravdivý, nebo popisuje poruchu v systému. Vždyť státní nemocnice řídí ministr či politici na krajích, a pojišťovny prostřednictvím správních rad řídí zástupci koaličních politických stran spolu s úředníky koaliční vlády. Nevěřím, že by se tyto dvě navzájem se prolínající skupiny nedokázaly dohodnout.

Stejně nepravdivý je argument o tom, že si soukromé nemocnice vybírají lépe hrazené výkony. Proč jsou některé výkony lépe hrazené než jiné, když o výši jejich úhrady rozhoduje právě a pouze ministr zdravotnictví – ten, který současně řídí největší nemocnice v zemi? Pokud je pravda, že je jedna péče hrazena z pojištění lépe než druhá, je to chyba, a je to chyba toho, kdo je za výši úhrady odpovědný. Soukromé nemocnice však poskytují srovnatelné spektrum péče, jako nemocnice státní, a to bez dotací a bez opakovaného oddlužování.

Pokud jsou naším cílem nemocnice, které poskytují špičkovou zdravotní péči, a současně efektivně hospodaří, musíme podporovat soukromé nemocnice. Pokud budou nemocnice vytvářet zisk, budou do nich investovat soukromí investoři a jejich manažeři budou motivováni k dobrému hospodaření. Nemocnice vlastněné orgány veřejné správy a řízené politiky zůstanou vždy předmětem politických her, cílem oddlužování a dotací. Zůstanou nekalou konkurencí soukromým poskytovatelům zdravotní péče a černou dírou na veřejné peníze.

Česká republika se právem pyšní skvělou organizací zdravotní péče o děti. I přes četné překážky a příkoří se během pětadvaceti let od revoluce podařilo vybudovat systém, který přináší vynikající výsledky.

Zdravotní péče poskytovaná dětem je dostupná pro všechny děti a rodiny a má nejvyšší kvalitu. Svědčí o tom celá řada celosvětově uznávaných ukazatelů, jako například perinatální, novorozenecká, kojenecká úmrtnost či proočkovanost.

O zdraví dětí pečují jejich rodiče, lékaři prvního kontaktu, ambulantní specialisté, lůžková oddělení i superspecializovaná centra. Kvalita péče na všech úrovních je dána tím, že se o děti starají kromě jejich rodičů odborníci k této práci vyškolení. Jak v primární péči, tak ve specializované i lůžkové péči pracují lékaři, kteří získali specializovanou způsobilost v oborech cíleně zaměřených na péči o děti.

Před lety, kdy studovala převážná většina lékařů, kteří nyní o děti pečují, jsme získávali i odbornou způsobilost cílenou na péči o děti. Dnes již zaniklá Fakulta dětského lékařství vychovávala lékaře, kteří vstupovali do studia se zájmem léčit děti a během studia měli možnost získat znalosti a dovednosti v péči o děti v jednotlivých lékařských oborech. Je velkou chybou, že jsme existenci fakulty v minulých letech neobhájili.

Podle principů subsidiarity o zdraví dětí pečují především jejich rodiče v těsné spolupráci s lékařem primární péče. Jejich vztah posilují dva klíčové principy: princip svobodné volby lékaře a princip registrace. Svobodná volba, která v době totality neexistovala, dává rodičům šanci, aby si zvolili takového lékaře, kterému důvěřují. Registrace potom formalizuje vztah mezi lékařem a jeho pacientem. Její význam je potvrzen platbou, kterou lékař od registrovaného pacienta (zastoupeného pojišťovnou) pravidelně dostává.

Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) se stará o zdravé i nemocné děti. Větší část jeho práce zabírá právě prevence a dispenzarizace. Náš systém péče o děti se pyšní velkou frekvencí preventivních prohlídek, plně pokrytých ze solidárních fondů. Zdravé dítě absolvuje u svého praktického lékaře celkem 19 preventivních prohlídek a 8 návštěv z důvodu povinných očkování. V EU ani jinde není žádná země, která by poskytovala svým dětem takový objem plně hrazené preventivní péče.

PLDD plní specifickou úlohu i v péči o nemocné. Na prvním místě je rozpoznání onemocnění a jeho závažnosti. Dětský lékař v primární péči musí být neustále ve střehu, aby mezi desítkami nachlazených a jinak běžně stonajících či neprospívajících dětí včas odhalil dítě závažně nemocné. Musí umět odlišit psychosomatické obtíže bez nadměrné zátěže invazivním vyšetřováním. Toto „třídění“ specialista či lékař na lůžkovém pracovišti nezná - setkává se s dětmi již „vytříděnými“, u kterých již byla diagnóza, ať již pracovní či definitivní, stanovena. Není náhodou, že i ve vojenské či urgentní medicíně je za „třídění“ zodpovědný vždy nejzkušenější lékař.
Péče PLDD je levná. Praktický lékař pracuje samostatně, nevyužívá zdaleka tolik konsilií či vyšetření komplementu jako jeho kolegové v lůžkové péči. Ani náklady na předepisované léky nejsou tak vysoké, zčásti je to však „díky“ často kontraproduktivním preskripčním omezením.
Do náplně práce PLDD patří také posudková činnost. Je denním chlebem praktika. V praxi se setkáváme s překvapivým množstvím posudků, potvrzení, průkazů a dalších dokumentů, jejichž vystavení či potvrzení po lékaři žádají rodiče, školy, sportovní oddíly, státní i jiné organizace. Posudková práce s sebou nese velkou odpovědnost a případné chyby při ní mohou vést k závažným zdravotním i forenzním důsledkům.

Klíčovou a často nespravedlivě opomíjenou součástí práce PLDD je koordinace poskytování zdravotní péče jeho registrovaným pacientům. Jedině u PLDD se ze zákona schází všechny informace o zdravotní péči, která byla jeho registrovaným pacientům kdekoli v systému poskytnuta. PLDD je nenahraditelný průvodce svého pacienta v celém systému zdravotnictví. Může a měl by zabránit zbytečnému opakovanému vyšetřování, předcházet opakování neúčinné léčby, bránit chybám a poškozování pacientů způsobeným nedostatečnou kontinuitou zdravotní péče a chybějící spoluprací těch, kdo se o dítě starají.

Práce PLDD se překrývá s mnoha dalšími lékařskými obory. Ve své práci léčí běžná kožní onemocnění namísto dětského dermatologa, ošetřuje drobná poranění namísto dětského chirurga, stará se o malé alergiky ve spolupráci s dětským alergologem, vyšetřuje a léčí onemocnění nosohltanu či uší namísto specialisty v ORL, pečuje o některé neurologicky nemocné namísto dětského neurologa, řeší poruchy chování u dětí namísto dětského psychiatra a podobně. V lůžkové péči pediatr takové překryvy do jiných oborů nepotřebuje, protože spolupracuje s mnoha odborníky příslušných oborů, kteří v nemocnici působí.

V situacích, kdy dítě potřebuje takovou péči, která přesahuje kompetence PLDD, předává lékař dítě ambulantnímu specialistovi. Podle onemocnění dítěte žádá jeho praktický lékař specialistu o konsilium a dále dítě léčí sám, nebo předává dítě pro určité onemocnění do dlouhodobé péče specialisty a spolupracuje s ním.

Ambulantní specialisté působí jak samostatně či na poliklinikách, tak v rámci nemocnic, zařízení lůžkové péče. Vrásky nám někdy dělá různý přístup k požadované kvalifikaci ambulantních specialistů, kdy se v samostatných zařízeních setkáváme s požadavky skutečně vysokými, zatímco v některých nemocnicích pracují ve specializovaných ambulancích pod dohledem či dozorem primáře méně erudovaní a zkušení kolegové.

Pokud onemocnění dítěte nelze zvládnout ani ve spolupráci PLDD s ambulantními specialisty, je nutná hospitalizace na dětském oddělení nemocnice. Dětské lůžkové oddělení poskytuje dětem léčebnou péči v případě vážných onemocnění. Dětští lékaři spolupracují s lékaři ostatních oborů. Pečují o dítě na jednotce intenzivní péče nebo na lůžku akutní péče. Během léčení v nemocnici je zajištěno nepřetržité monitorování životních funkcí, mohou být podávány parenterálně tekutiny, léky či výživa, prováděna podrobná vyšetření konsiliární i komplementem. Dětské lůžkové oddělení plní současně velice důležitou roli sociální. Postará se jak o děti, jejichž rodina selhává v běžné péči, tak i o děti, jejichž rodiče nezvládnou spolupracovat s PLDD či ambulantními specialisty na léčení, které by se v jiných případech mohlo zajistit ambulantně.

Zvláštní kapitolou lůžkové péče je péče perinatální. Právě díky koordinované perinatální péči se nám podařilo dosáhnout celosvětově špičkových výsledků. V nemocnici, během lůžkové péče, probíhá porod i první dny života novorozence. Pediatři si uvědomují význam perinatologické péče a rizika moderních tendencí vést porody doma bez lékaře a bez zázemí nemocnice.
Nejvyššími pracovišti jsou superspecializovaná centra. Jsou to lůžková pracoviště s ambulantní složkou, úzce specializovaná na určité onemocnění. Poskytují vysoce specializovanou péči vážně nemocným dětem. Tak jako nemocnice i centra pochopitelně spolupracují s registrujícím praktickým lékařem, který i u těch nejzávažněji nemocných dětí stále zůstává lékařem první linie a koordinátorem veškeré zdravotní péče dítěti poskytované.

Zdravotní péče poskytovaná dětem v České republice je špičková, její dobrá organizace stojí za úspěchy, kterých dosahujeme. Tak, jak se vyvíjí lékařské poznání a dostupné technologie, daří se přesouvat stále více péče do ambulancí, především ke svobodně zvolenému registrujícímu PLDD, a omezovat hospitalizaci dětí na skutečně nezbytnou míru. Podstatnou úlohu v tom hraje stávající systém postgraduálního vzdělávání lékařů, který vychovává lékaře připravené k práci na klinikách, specialisty zaměřené na specializovanou péči o dětské pacienty v jednotlivých oborech i praktické lékaře pro děti a dorost připravené na práci v linii prvního kontaktu, na preventivní a léčebnou péči poskytovanou dětem souvisle po celé jejich dětství a na úzkou spolupráci s jejich rodinami.
Náš systém musíme samozřejmě dál rozvíjet a zlepšovat. Velké zlepšení může přinést vzdělávání a lepší informovanost rodičů. Registrující PLDD by měli dále rozšiřovat své kompetence, vzdělávat se v hraničních oborech tak, aby mohli více než dnes převzít běžnou diagnostickou a léčebnou péči do svých ordinací. Důležitou podmínkou je racionalizace preskripčních omezení tak, aby PLDD nemusel své pacienty posílat ke specialistovi či do nemocnice jenom proto, že jim nesmí předepsat lék, který potřebují.

V ambulantní specializované péči poskytované dětem je třeba zlepši návaznost péče mezi PLDD a specialistou. PLDD, který dítě ke specialistovi odesílá, by mu měl poskytnout všechny informace, které pomohou zajistit návaznost péče, a specialista pochopitelně předá zpět PLDD informace o péči, kterou poskytl on. Tak zabráníme zbytečnému vyšetřování, opakování chyb a omylům.

Lůžková péče je stále potřebná, i když bychom jistě rádi hospitalizaci dětí dále omezovali. V akutní lůžkové pediatrické péči se do budoucna nevyhneme další centralizaci, stávající hustá síť dětských lůžkových oddělení již nebude potřeba, bude prospěšné sdružovat i špičkové odborníky, kterých v lůžkové pediatrii nikdy nebude dostatek. Největší výzvou pro perinatologii je přesvědčit veřejnost o tom, že porod v nemocnici je bezpečnější jak pro matku, tak především pro dítě.

Zdravotní péče o děti v ČR stojí a vždy bude stát na pediatrech. Na praktických lékařích pro děti a dorost, na ambulantních specialistech zaměřených a vzdělaných v péči o dětské pacienty, i na pediatrech pracujících na lůžkových odděleních a v centrech. Na stejných lidech, tedy na nás, leží odpovědnost za další vývoj našich oborů, za výchovu našich následovníků, za budoucnost péče o děti.

V souvislosti s tragédií v Uherském Brodě se setkáváme s různými vyjádřeními k posuzování zdravotní způsobilosti k vydání a držení zbrojního pasu. Tato vyjádření jsou často emotivní, což je pochopitelné, ale často nejsou podložena dobrou znalostí problematiky.

Zaujal mne návrh zpřístupnit databázi držitelů zbrojních pasů všem lékařům. Takové řešení je nevhodné a ani lékaři o ně nestojí. Nevidím žádný důvod k tomu, aby můj dermatolog či urolog zkoumal, zda mám zbrojní pas. Navíc jsem přesvědčen, že ho to ani nezajímá, a už vůbec mu nepřísluší posuzovat způsobilost k držení zbrojního pasu.

Stávající systém posuzování zdravotní způsobilosti pro zbrojní pas je zcela jasný a vyhovující, pochopitelně pokud dodržují jednotliví aktéři své povinnosti a pravidla.

Zdravotní způsobilost pro zbrojní pas posuzuje podle zákona o střelných zbraních právě a jedině registrující praktický lékař. Je tedy jasné, kdo může posudek vydat. Toto řešení je správné, protože právě registrující praktický lékař se nejčastěji setkává s žadatelem, svým pacientem.

U registrujícího praktického lékaře se nadto schází informace od všech ostatních ošetřujících lékařů. Všichni poskytovatelé zdravotní péče jsou ze zákona povinni předávat zprávu o poskytnuté zdravotní péči registrujícímu praktickému lékaři.

Také pacient, v našem případě žadatel o vydání posudku pro zbrojní pas, má své povinnosti. Podle zákona je povinen pravdivě a úplně informovat svého lékaře o svém zdravotním stavu.

Předpisy také naprosto jasně stanoví, kdy je zdravotní posudek vydáván a kdy se při zdravotních prohlídkách způsobilost posuzuje. Je to pochopitelně při žádosti o vydání nebo rozšíření zbrojního pasu, při periodických prohlídkách ve stanovených termínech, ale také při změně nebo podezření na změnu zdravotního stavu držitele zbrojního pasu.

Registrující praktický lékař, pokud zjistil změnu nebo ztrátu způsobilosti svého pacienta, držitele zbrojního pasu, nebo nabyl důvodné podezření, provede podle platných předpisů lékařskou prohlídku a vydá posudek. Ten, pokud je negativní, by měl být rychle následován odebráním zbrojního pasu i zbraně, ale to již není v kompetenci zdravotníků.

Registrující praktický lékař zjistí změnu zdravotního stavu svého pacienta buďto při poskytování péče, nebo ze zpráv, zasílaných mu jinými ošetřujícími lékaři.

Stávající právní úprava, pokud je dodržována, umožňuje reagovat rychle na změny zdravotního stavu držitele zbrojního pasu. Není třeba ji měnit, komplikovat či zpřísňovat, stačí, když ji budeme dodržovat.