"Zdravotnictví"

Primární péči v ČR hrozí velké problémy, pokud by byl prosazen návrh na změnu její úhrady ze zdravotního pojištění. Návrat k výkonovému systému, k honbě za body, by vedl ke snížení kvality zdravotní péče, a především ke zhoršení její dostupnosti pro občany.

Nenápadný pozměňovací návrh propašovaný do vládní novely zákona o zdravotním pojištění hrozí zničit stávající vyhovující způsob úhrady primární péče. Zubní lékaři sami před lety vytvořili a s pojišťovnami dohodli ceník, který vyhovuje oběma stranám, a podle kterého je stomatologická péče léta bez problémů hrazena. Praktičtí lékaři, jak pro děti, tak pro dospělé, se s pojišťovnami již před 17 lety dohodli na kombinované kapitačně výkonové platbě, která vyhovuje a pomohla nejen stabilizaci, ale především velkému rozvoji a zlepšení primární péče. I v některých jiných oblastech se pojišťovny a lékaři dohodli na tom, že Seznam výkonů, vydávaný ministerstvem zdravotnictví, jejich praxi nevyhovuje a našli lepší způsob úhrady poskytované péče.
Kritický pozměňovací návrh zakazuje lékařům a pojišťovnám dohodnout se na jiném způsobu vykazování a nutí všechny vykazovat podle Seznamu výkonů vydaného ministerstvem. Bere jim tak možnost volby, možnost nalezení lepšího řešení. Navrhované řešení nikdo nechce, nikdo nepotřebuje, s nikým nebylo konzultováno, vzniklo za zády odborné veřejnosti i ministerstva a je špatné.

Návrat praktických lékařů k vykazování výkonů podle seznamu povede znovu k honbě za body. Skokově se zvýší administrativní zátěž praktických lékařů, ti budou věnovat opět více času vykazování výkonů a méně času svým pacientům.
Zpochybnění kombinované kapitačně výkonové platby je zpochybněním finanční stability sektoru primární péče. Část stávajících praktiků, kteří dosáhli důchodového věku, své praxe pod vlivem finanční destabilizace opustí. Mladí lékaři budou méně ochotně vstupovat do systému, který jim nově nenabídne provozní stabilitu a perspektivu.

Vykazování výkonů nepřinese primární péči více prostředků. Pojišťovny musí praxím stanovit limity, které se nebudou významně lišit od nynějšího příjmu za kombinaci výkonů a kapitace. Praktici po dosažení limitu budou omezovat péči, tak jak to dnes dělají specialisté či nemocnice. Primární péče bude pro občany méně dostupná a budou se více plnit pohotovosti, ambulance nemocnic a lidé se budou častěji obracet na záchranky.

Radikální změna je navržená neodpovědně, bez předchozí diskuse, bez zřejmého důvodu. Hrozí přinést velké komplikace. Návrh je třeba odmítnout. Pokud je někdo, kdo skutečně návrat k vykazování podle Seznamu výkonů žádá, ať přijde se svým návrhem do odborné diskuse, odhalí své důvody, vyhodnotí dopady a svůj návrh obhájí.

Vytváření zisku ve zdravotnictví je zdravou motivací ke kvalitě zdravotní péče i k dobrému hospodaření. Zisk je motivací pro podnikatele, kteří do svých zařízení investují, riskují že o své prostředky mohou přijít a starají se o dobré hospodaření s nimi. Aby uspěli v nefér konkurenci se státem dotovanými nemocnicemi, musí poskytovat kvalitní služby a své zisky znovu a znovu investovat do rozvoje.

V Českém rozhlasu v pořadu Názory a argumenty jsme dne 12. května 2015 vyslechli zamyšlení nad tím, proč (údajně) nejsou soukromé nemocnice pro nikoho vzorem. Mám na věc jiný názor a chci vysvětlit proč.

Soukromé nemocnice ve většině rozvinutých zemí představují špičky ve svém oboru. V České republice jsou ty největší, špičkové a specializované (ale i mnoho menších, průměrných a docela obyčejných nemocnic) stále státní, případně vlastněné kraji či obcemi. Jediným důvodem k tomu je to, že po skončení komunistického sytému nebyly privatizovány. Výjimky existují, například na severu Moravy nebo ve Středočeském kraji, a rozhodně se o těchto nemocnicích nedá tvrdit, že by byly horší než srovnatelné nemocnice státní.

Je zde jeden rozdíl, a to podstatný – soukromé nemocnice hospodaří vyrovnaně, zatímco nemocnice státní, krajské či obecní se opakovaně a dlouhodobě zadlužují. V jejich vedení přitom pracují srovnatelně kvalitní manažeři.

Co je důvodem: jednoznačně motivace. Soukromý provozovatel je motivován hospodařit vyrovnaně, zatímco státní (krajská či obecní) nemocnice je motivována hospodařit s dluhem, který se poté, kdy jej zaplatí zřizovatel (stát, kraj či obec = daňoví poplatníci) stává dalším, často již předem plánovaným příjmem nemocnice.

Zisk soukromého provozovatele zdravotnictví rozhodně neškodí, ale naopak zásadně prospívá. Zisk rozhodně neznamená, že ze systému nezaslouženě kamsi zmizí část peněz. Zisk je pro soukromého provozovatele odměnou za vložený kapitál a za odpovědné hospodaření s ním. Zisk je důvodem, proč budou lidé do zdravotnictví vkládat své prostředky, riskovat jejich ztrátu a usilovat o jejich zhodnocení. Provozovatelé nemocnic vrací své zisky do rozvoje nemocnic, neodnáší je do kasin ani do leteckého průmyslu. Ti, kteří do svých nemocnic neinvestovali, již ve zdravotnictví skončili.

Pokud potlačíme zisk, vyženeme soukromé investory i nejlepší manažery ze zdravotnictví. Zůstane nám zdravotnictví státní, neziskové, jehož rozvoj bude záviset na dotacích, příspěvcích a schopnosti manažerů vytvářet dluhy a dosahovat periodického oddlužení.

Rozhodně není pravda, že nezisková nemocnice použije peníze k léčení a zisková ke tvorbě zisku. Soukromá organizace musí poskytovat nejméně tak kvalitní péči jako nemocnice státní, ale hospodaří lépe, motivována ziskem. Státní nemocnice není závislá na kvalitě péče, kterou poskytuje, ani nemusí hospodařit tak, aby se vyvarovala dluhu.

Argument podle kterého si dovedou manažeři soukromých nemocnic dohodnout lepší smlouvy s pojišťovnami je buďto nepravdivý, nebo popisuje poruchu v systému. Vždyť státní nemocnice řídí ministr či politici na krajích, a pojišťovny prostřednictvím správních rad řídí zástupci koaličních politických stran spolu s úředníky koaliční vlády. Nevěřím, že by se tyto dvě navzájem se prolínající skupiny nedokázaly dohodnout.

Stejně nepravdivý je argument o tom, že si soukromé nemocnice vybírají lépe hrazené výkony. Proč jsou některé výkony lépe hrazené než jiné, když o výši jejich úhrady rozhoduje právě a pouze ministr zdravotnictví – ten, který současně řídí největší nemocnice v zemi? Pokud je pravda, že je jedna péče hrazena z pojištění lépe než druhá, je to chyba, a je to chyba toho, kdo je za výši úhrady odpovědný. Soukromé nemocnice však poskytují srovnatelné spektrum péče, jako nemocnice státní, a to bez dotací a bez opakovaného oddlužování.

Pokud jsou naším cílem nemocnice, které poskytují špičkovou zdravotní péči, a současně efektivně hospodaří, musíme podporovat soukromé nemocnice. Pokud budou nemocnice vytvářet zisk, budou do nich investovat soukromí investoři a jejich manažeři budou motivováni k dobrému hospodaření. Nemocnice vlastněné orgány veřejné správy a řízené politiky zůstanou vždy předmětem politických her, cílem oddlužování a dotací. Zůstanou nekalou konkurencí soukromým poskytovatelům zdravotní péče a černou dírou na veřejné peníze.

Česká republika se právem pyšní skvělou organizací zdravotní péče o děti. I přes četné překážky a příkoří se během pětadvaceti let od revoluce podařilo vybudovat systém, který přináší vynikající výsledky.

Zdravotní péče poskytovaná dětem je dostupná pro všechny děti a rodiny a má nejvyšší kvalitu. Svědčí o tom celá řada celosvětově uznávaných ukazatelů, jako například perinatální, novorozenecká, kojenecká úmrtnost či proočkovanost.

O zdraví dětí pečují jejich rodiče, lékaři prvního kontaktu, ambulantní specialisté, lůžková oddělení i superspecializovaná centra. Kvalita péče na všech úrovních je dána tím, že se o děti starají kromě jejich rodičů odborníci k této práci vyškolení. Jak v primární péči, tak ve specializované i lůžkové péči pracují lékaři, kteří získali specializovanou způsobilost v oborech cíleně zaměřených na péči o děti.

Před lety, kdy studovala převážná většina lékařů, kteří nyní o děti pečují, jsme získávali i odbornou způsobilost cílenou na péči o děti. Dnes již zaniklá Fakulta dětského lékařství vychovávala lékaře, kteří vstupovali do studia se zájmem léčit děti a během studia měli možnost získat znalosti a dovednosti v péči o děti v jednotlivých lékařských oborech. Je velkou chybou, že jsme existenci fakulty v minulých letech neobhájili.

Podle principů subsidiarity o zdraví dětí pečují především jejich rodiče v těsné spolupráci s lékařem primární péče. Jejich vztah posilují dva klíčové principy: princip svobodné volby lékaře a princip registrace. Svobodná volba, která v době totality neexistovala, dává rodičům šanci, aby si zvolili takového lékaře, kterému důvěřují. Registrace potom formalizuje vztah mezi lékařem a jeho pacientem. Její význam je potvrzen platbou, kterou lékař od registrovaného pacienta (zastoupeného pojišťovnou) pravidelně dostává.

Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) se stará o zdravé i nemocné děti. Větší část jeho práce zabírá právě prevence a dispenzarizace. Náš systém péče o děti se pyšní velkou frekvencí preventivních prohlídek, plně pokrytých ze solidárních fondů. Zdravé dítě absolvuje u svého praktického lékaře celkem 19 preventivních prohlídek a 8 návštěv z důvodu povinných očkování. V EU ani jinde není žádná země, která by poskytovala svým dětem takový objem plně hrazené preventivní péče.

PLDD plní specifickou úlohu i v péči o nemocné. Na prvním místě je rozpoznání onemocnění a jeho závažnosti. Dětský lékař v primární péči musí být neustále ve střehu, aby mezi desítkami nachlazených a jinak běžně stonajících či neprospívajících dětí včas odhalil dítě závažně nemocné. Musí umět odlišit psychosomatické obtíže bez nadměrné zátěže invazivním vyšetřováním. Toto „třídění“ specialista či lékař na lůžkovém pracovišti nezná - setkává se s dětmi již „vytříděnými“, u kterých již byla diagnóza, ať již pracovní či definitivní, stanovena. Není náhodou, že i ve vojenské či urgentní medicíně je za „třídění“ zodpovědný vždy nejzkušenější lékař.
Péče PLDD je levná. Praktický lékař pracuje samostatně, nevyužívá zdaleka tolik konsilií či vyšetření komplementu jako jeho kolegové v lůžkové péči. Ani náklady na předepisované léky nejsou tak vysoké, zčásti je to však „díky“ často kontraproduktivním preskripčním omezením.
Do náplně práce PLDD patří také posudková činnost. Je denním chlebem praktika. V praxi se setkáváme s překvapivým množstvím posudků, potvrzení, průkazů a dalších dokumentů, jejichž vystavení či potvrzení po lékaři žádají rodiče, školy, sportovní oddíly, státní i jiné organizace. Posudková práce s sebou nese velkou odpovědnost a případné chyby při ní mohou vést k závažným zdravotním i forenzním důsledkům.

Klíčovou a často nespravedlivě opomíjenou součástí práce PLDD je koordinace poskytování zdravotní péče jeho registrovaným pacientům. Jedině u PLDD se ze zákona schází všechny informace o zdravotní péči, která byla jeho registrovaným pacientům kdekoli v systému poskytnuta. PLDD je nenahraditelný průvodce svého pacienta v celém systému zdravotnictví. Může a měl by zabránit zbytečnému opakovanému vyšetřování, předcházet opakování neúčinné léčby, bránit chybám a poškozování pacientů způsobeným nedostatečnou kontinuitou zdravotní péče a chybějící spoluprací těch, kdo se o dítě starají.

Práce PLDD se překrývá s mnoha dalšími lékařskými obory. Ve své práci léčí běžná kožní onemocnění namísto dětského dermatologa, ošetřuje drobná poranění namísto dětského chirurga, stará se o malé alergiky ve spolupráci s dětským alergologem, vyšetřuje a léčí onemocnění nosohltanu či uší namísto specialisty v ORL, pečuje o některé neurologicky nemocné namísto dětského neurologa, řeší poruchy chování u dětí namísto dětského psychiatra a podobně. V lůžkové péči pediatr takové překryvy do jiných oborů nepotřebuje, protože spolupracuje s mnoha odborníky příslušných oborů, kteří v nemocnici působí.

V situacích, kdy dítě potřebuje takovou péči, která přesahuje kompetence PLDD, předává lékař dítě ambulantnímu specialistovi. Podle onemocnění dítěte žádá jeho praktický lékař specialistu o konsilium a dále dítě léčí sám, nebo předává dítě pro určité onemocnění do dlouhodobé péče specialisty a spolupracuje s ním.

Ambulantní specialisté působí jak samostatně či na poliklinikách, tak v rámci nemocnic, zařízení lůžkové péče. Vrásky nám někdy dělá různý přístup k požadované kvalifikaci ambulantních specialistů, kdy se v samostatných zařízeních setkáváme s požadavky skutečně vysokými, zatímco v některých nemocnicích pracují ve specializovaných ambulancích pod dohledem či dozorem primáře méně erudovaní a zkušení kolegové.

Pokud onemocnění dítěte nelze zvládnout ani ve spolupráci PLDD s ambulantními specialisty, je nutná hospitalizace na dětském oddělení nemocnice. Dětské lůžkové oddělení poskytuje dětem léčebnou péči v případě vážných onemocnění. Dětští lékaři spolupracují s lékaři ostatních oborů. Pečují o dítě na jednotce intenzivní péče nebo na lůžku akutní péče. Během léčení v nemocnici je zajištěno nepřetržité monitorování životních funkcí, mohou být podávány parenterálně tekutiny, léky či výživa, prováděna podrobná vyšetření konsiliární i komplementem. Dětské lůžkové oddělení plní současně velice důležitou roli sociální. Postará se jak o děti, jejichž rodina selhává v běžné péči, tak i o děti, jejichž rodiče nezvládnou spolupracovat s PLDD či ambulantními specialisty na léčení, které by se v jiných případech mohlo zajistit ambulantně.

Zvláštní kapitolou lůžkové péče je péče perinatální. Právě díky koordinované perinatální péči se nám podařilo dosáhnout celosvětově špičkových výsledků. V nemocnici, během lůžkové péče, probíhá porod i první dny života novorozence. Pediatři si uvědomují význam perinatologické péče a rizika moderních tendencí vést porody doma bez lékaře a bez zázemí nemocnice.
Nejvyššími pracovišti jsou superspecializovaná centra. Jsou to lůžková pracoviště s ambulantní složkou, úzce specializovaná na určité onemocnění. Poskytují vysoce specializovanou péči vážně nemocným dětem. Tak jako nemocnice i centra pochopitelně spolupracují s registrujícím praktickým lékařem, který i u těch nejzávažněji nemocných dětí stále zůstává lékařem první linie a koordinátorem veškeré zdravotní péče dítěti poskytované.

Zdravotní péče poskytovaná dětem v České republice je špičková, její dobrá organizace stojí za úspěchy, kterých dosahujeme. Tak, jak se vyvíjí lékařské poznání a dostupné technologie, daří se přesouvat stále více péče do ambulancí, především ke svobodně zvolenému registrujícímu PLDD, a omezovat hospitalizaci dětí na skutečně nezbytnou míru. Podstatnou úlohu v tom hraje stávající systém postgraduálního vzdělávání lékařů, který vychovává lékaře připravené k práci na klinikách, specialisty zaměřené na specializovanou péči o dětské pacienty v jednotlivých oborech i praktické lékaře pro děti a dorost připravené na práci v linii prvního kontaktu, na preventivní a léčebnou péči poskytovanou dětem souvisle po celé jejich dětství a na úzkou spolupráci s jejich rodinami.
Náš systém musíme samozřejmě dál rozvíjet a zlepšovat. Velké zlepšení může přinést vzdělávání a lepší informovanost rodičů. Registrující PLDD by měli dále rozšiřovat své kompetence, vzdělávat se v hraničních oborech tak, aby mohli více než dnes převzít běžnou diagnostickou a léčebnou péči do svých ordinací. Důležitou podmínkou je racionalizace preskripčních omezení tak, aby PLDD nemusel své pacienty posílat ke specialistovi či do nemocnice jenom proto, že jim nesmí předepsat lék, který potřebují.

V ambulantní specializované péči poskytované dětem je třeba zlepši návaznost péče mezi PLDD a specialistou. PLDD, který dítě ke specialistovi odesílá, by mu měl poskytnout všechny informace, které pomohou zajistit návaznost péče, a specialista pochopitelně předá zpět PLDD informace o péči, kterou poskytl on. Tak zabráníme zbytečnému vyšetřování, opakování chyb a omylům.

Lůžková péče je stále potřebná, i když bychom jistě rádi hospitalizaci dětí dále omezovali. V akutní lůžkové pediatrické péči se do budoucna nevyhneme další centralizaci, stávající hustá síť dětských lůžkových oddělení již nebude potřeba, bude prospěšné sdružovat i špičkové odborníky, kterých v lůžkové pediatrii nikdy nebude dostatek. Největší výzvou pro perinatologii je přesvědčit veřejnost o tom, že porod v nemocnici je bezpečnější jak pro matku, tak především pro dítě.

Zdravotní péče o děti v ČR stojí a vždy bude stát na pediatrech. Na praktických lékařích pro děti a dorost, na ambulantních specialistech zaměřených a vzdělaných v péči o dětské pacienty, i na pediatrech pracujících na lůžkových odděleních a v centrech. Na stejných lidech, tedy na nás, leží odpovědnost za další vývoj našich oborů, za výchovu našich následovníků, za budoucnost péče o děti.

V souvislosti s tragédií v Uherském Brodě se setkáváme s různými vyjádřeními k posuzování zdravotní způsobilosti k vydání a držení zbrojního pasu. Tato vyjádření jsou často emotivní, což je pochopitelné, ale často nejsou podložena dobrou znalostí problematiky.

Zaujal mne návrh zpřístupnit databázi držitelů zbrojních pasů všem lékařům. Takové řešení je nevhodné a ani lékaři o ně nestojí. Nevidím žádný důvod k tomu, aby můj dermatolog či urolog zkoumal, zda mám zbrojní pas. Navíc jsem přesvědčen, že ho to ani nezajímá, a už vůbec mu nepřísluší posuzovat způsobilost k držení zbrojního pasu.

Stávající systém posuzování zdravotní způsobilosti pro zbrojní pas je zcela jasný a vyhovující, pochopitelně pokud dodržují jednotliví aktéři své povinnosti a pravidla.

Zdravotní způsobilost pro zbrojní pas posuzuje podle zákona o střelných zbraních právě a jedině registrující praktický lékař. Je tedy jasné, kdo může posudek vydat. Toto řešení je správné, protože právě registrující praktický lékař se nejčastěji setkává s žadatelem, svým pacientem.

U registrujícího praktického lékaře se nadto schází informace od všech ostatních ošetřujících lékařů. Všichni poskytovatelé zdravotní péče jsou ze zákona povinni předávat zprávu o poskytnuté zdravotní péči registrujícímu praktickému lékaři.

Také pacient, v našem případě žadatel o vydání posudku pro zbrojní pas, má své povinnosti. Podle zákona je povinen pravdivě a úplně informovat svého lékaře o svém zdravotním stavu.

Předpisy také naprosto jasně stanoví, kdy je zdravotní posudek vydáván a kdy se při zdravotních prohlídkách způsobilost posuzuje. Je to pochopitelně při žádosti o vydání nebo rozšíření zbrojního pasu, při periodických prohlídkách ve stanovených termínech, ale také při změně nebo podezření na změnu zdravotního stavu držitele zbrojního pasu.

Registrující praktický lékař, pokud zjistil změnu nebo ztrátu způsobilosti svého pacienta, držitele zbrojního pasu, nebo nabyl důvodné podezření, provede podle platných předpisů lékařskou prohlídku a vydá posudek. Ten, pokud je negativní, by měl být rychle následován odebráním zbrojního pasu i zbraně, ale to již není v kompetenci zdravotníků.

Registrující praktický lékař zjistí změnu zdravotního stavu svého pacienta buďto při poskytování péče, nebo ze zpráv, zasílaných mu jinými ošetřujícími lékaři.

Stávající právní úprava, pokud je dodržována, umožňuje reagovat rychle na změny zdravotního stavu držitele zbrojního pasu. Není třeba ji měnit, komplikovat či zpřísňovat, stačí, když ji budeme dodržovat.

V USA v posledním desetiletí rychle stoupá – zhruba se zdvojnásobil - počet totálních endoprotéz kyčle a kolene. Ceny těchto výkonů se velice liší, a to až o více jak 310%.

V roce 2011 bylo provedeno ve Spojených státech 645 062 typických totálních endoprotéz kolene a 306 000 typických totálních endoprotéz kyčle¹. Během deseti let rychle stoupá jak absolutní počet operací, tak jejich incidence vztažená na počet účastníků systému MEDICARE.

Ve sledovaných letech 2000 až 2010 stoupá nejen počet provedených operací, ale i jejich incidence ve vztahu na 1000 účastníků systému MEDICARE.

V roce 2000 bylo provedeno 282,350 TEP kolene, průměrně 5,38 na 1000 MEDICARE účastníků, v roce 2010 bylo provedeno 645,062 TEP kolene, průměrně 9,04 na 1000 MEDICARE účastníků.

V roce 2000 bylo provedeno 165,065 TEP kyčle, průměrně 2,72 na 1000 MEDICARE účastníků, v roce 2010 bylo provedeno 306,600 TEP kyčle, průměrně 3,91 na 1000 MEDICARE účastníků.

Endoprotézy kyčle i kolene jsou častější u žen. V případě kolene tvoří ženy 56-58% operovaných, v případě kyčle dokonce 71-75% všech operovaných pacientů.

Náklady na tyto totální endoprotézy byly velice rozdílné, a to nejen mezi jednotlivými státy, ale i ve stejných místech či oblastech².

Průměrná cena TEP kolene byla 31 124 USD. Nejnižší potom 11 317 (Montgomery, Alabama) a nejvyšší 69 645 USD New York). Největší rozdíly v ceně v jednom místě byla mezi 16 772 a 61 585 UDS, což je 267% (Dallas).

Průměrná cena TEP kyčle byla 30 124 USD. Nejnižší 11 327 (Birmingham, Alabama), nejvyšší 73 987 (Boston). Největší rozdíly v ceně v jednom místě byly zaznamenány také v Bostonu, kde nejnižší cena byla 17 910, rozdíl je tedy 313%.

MUDr. Milan Cabrnoch, Praha, 6. února 2015

1] Department of Research & Scientific Affairs, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Annual Incidence of Common Musculoskeletal Procedures and Treatment. www.aaos.org/research/stats/CommonProceduresTreatments-March2014.pdf. Published March 2014. Accessed January 25. 2015.

2] BueCross BlueShield, A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in tne U.S., January 2015